Tratamento videotoracoscópico da hérnia de morgagni de apresentação tardia

Tratamento videotoracoscópico da hérnia de morgagni de apresentação tardia

RESUMO

As hérnias de Morgagni são defeitos diafragmáticos congênitos raros, localizados em sua região anterior, mais frequentemente à direita. A maioria dos pacientes permanece assintomática, sendo o seu achado um evento incidental em exames de imagem do tórax. Em adultos, dificilmente é considerada como um diagnóstico diferencial pela inespecificidade dos sintomas. Relata-se o caso de um paciente masculino com 71 anos de idade, que apresentou queixa de dor precordial progressiva de característica não anginosa. Na investigação por imagem (radiografia e tomografia computadorizada de tórax), foi evidenciado o defeito diafragmático. O tratamento cirúrgico realizado foi por via toracoscópica, com três portais de 5mm, sem incisão de trabalho. Houve sutura primária do defeito, sem utilização de prótese, com pontos transfixando a parede e sepultados no subcutâneo. Em acompanhamento por dois anos, o paciente permaneceu assintomático e com exames de imagem sem recidiva do defeito.

INTRODUÇÃO

As hérnias diafragmáticas são definidas como comunicação entre as cavidades abdominal e torácica, com a presença ou não de conteúdo abdominal no tórax, podendo ser de origem congênita ou traumática1-3.

A hérnia de Morgagni é uma entidade clínica rara, responsável por 2% a 4% das hérnias diafragmáticas congênitas1,4,5. Esta etiologia ocorre devido à falha da fusão embriológica das porções costal e esternal do diafragma, anterior à linha média (posição retroesternal), criando o chamado foame de Morgagni6 podendo haver conteúdo herniário. Na presença deste, pode ser encontrado cólon transverso, intestino delgado ou o fígado, os quais podem estar contidos em saco herniário ou não1,7. Sua distribuição anatômica prevalece em 90% dos casos a direita, 8% a esquerda e cerca de 2% em casos bilaterais8,9.

A maioria permanece assintomática e é detectada incidentalmente em investigações radiológicas, embora alguns adultos desenvolvam sintomas inespecíficos como dispneia, tosse, dor esternal, dispepsia e volvo gástrico, obstrução intestinal ou mesmo estrangulamento7,9. Devido à sua etiologia congênita, as hérnias de Morgagni raramente são consideradas no diagnóstico diferencial desses sintomas em adultos9.

Radiografias de tórax, enema de bário, tomografia computadorizada (TC) e exames de ressonância magnética (RM) são úteis no diagnóstico7. Em pacientes com hérnia de Morgagni, o tratamento cirúrgico é o mais indicado para evitar complicações futuras como obstrução visceral ou estrangulamento4,7,9.

RELATO DO CASO

Homem, 71 anos, admitido no pronto atendimento de um hospital devido à queixa de dor precordial não anginosa e dispneia aos grandes esforços. Foi realizado eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas apresentando ritmo sinusal e níveis séricos dentro dos limites de normalidade. A radiografia de tórax evidenciou uma protrusão herniária à direita, que levantou a hipótese de hérnia de Morgagni, conforme as figuras 1 e 2.

Figura 1. Radiografia de tórax em incidência póstero-anterior evidenciando o defeito diafragmático a direita e conteúdo herniário no interior do tórax.

Figura 2. Radiografia de tórax em incidência lateral evidenciando o defeito diafragmático anterior e conteúdo herniário no interior do tórax.

Na sequência, a tomografia computadorizada de abdome confirmou o diagnóstico ao revelar uma herniação de omento e cólon, com um volume de 200ml e cerca de 5cm de extensão do defeito diafragmático, conforme observado nas figuras 3 e 4.

Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax com corte sagital evidenciando o defeito diafragmático anterior e conteúdo herniário no interior do tórax.

Figura 4. Tomografia computadorizada de tórax com corte coronal evidenciando o defeito diafragmático à direita e conteúdo herniário no interior do tórax.

A correção cirúrgica foi realizada por videotoracoscopia, utilizando três portais de 5mm e ótica a 30 graus. O saco herniário foi dissecado e reduzido, sendo possível identificar as bordas do diafragma. Não foram evidenciados sinais de isquemia tecidual. Foi realizada a síntese primária do defeito, sem necessidade de utilização de prótese. Pontos separados de poliglactina 1 transfixando a parede foram realizados, com os nós sepultados no subcutâneo conforme a Figura 5.

Figura 5. Detalhamento técnico da cirurgia realizada. A. Apresentação do defeito diafragmático. B. Posicionamento dos pontos transfixando a parede com os nós sepultados no subcutâneo.

O pós-operatório ocorreu sem intercorrências, e o paciente recebeu alta dois dias após o procedimento. Em período de dois anos de acompanhamento pós-operatório, permaneceu assintomático e com radiografia de controle sem evidências de alterações.

DISCUSSÃO

Devido a sua natureza congênita, as hérnias de Morgagni são consideradas uma etiologia pediátrica10, mas já foram descritos na literatura poucos casos envolvendo adultos, como no relato apresentado. Alguns fatores como obesidade, constipação intestinal crônica, trauma, gravidez e tosse crônica podem favorecer o aparecimento dessa doença devido ao aumento da pressão intra-abdominal que pode levar à hérnia e a um possível quadro sintomático2,8,11. Na grande maioria dos casos, o paciente apresenta-se assintomático, podendo, no entanto, apresentar sintomas como dor retroesternal, dor abdominal, náuseas, vômitos e dispneia3,4.

Neste relato, o paciente possuía idade avançada e nenhuma outra comorbidade associada, ao contrário dos casos já relatados, já que a hérnia permaneceu assintomática até seu diagnóstico incidental em uma radiografia torácica11, devido à queixa de dor precordial não anginosa e dispneia. Por raramente ser diagnosticada na fase adulta, ela abrange entre os seus diagnósticos diferenciais: lipoma, lipossarcoma, mesotelioma pleural e tumores anteriores da parede torácica7. Dessa forma, foi solicitada uma tomografia computadorizada, já que esta é uma ferramenta mais sensível que a radiografia de tórax, uma vez que fornece detalhes anatômicos da hérnia e de seu conteúdo, e que acabou corroborando com a suspeita diagnóstica11. Além disto, ela foi evidenciada no lado direito, o que confirma as maiores predominâncias em relação ao lado acometido2,11.

A correção cirúrgica é o único tratamento estabelecido para hérnia de Morgagni; no entanto, devido à raridade desta doença, ainda não há amplamente um consenso na literatura sobre o melhor padrão cirúrgico para a terapêutica4. A amplitude das técnicas cirúrgicas atualmente disponíveis incluem abordagens por laparotomia, torácica aberta via esternotomia mediana ou toracotomia e técnicas minimamente invasivas, incluindo laparoscopia e toracoscopia3,4,8,11. Existem várias vantagens e desvantagens associadas a cada abordagem na reparação da hérnia.

Neste relato, a intervenção escolhida foi a cirurgia via toracoscopia sem utilização de incisão de trabalho. Por via totalmente toracoscópica, foi realizada a dissecção, redução do saco herniário e reparo do defeito diafragmático. Como um método minimamente invasivo, a toracoscopia pode permitir maior liberdade durante a exploração do saco herniário, além de oferecer uma maior precisão e controle durante a dissecção de aderências intratorácicas4,11. Possibilita dessa forma, tanto um menor trauma cirúrgico, quanto um menor estigma da cicatriz cirúrgica quando comparado às cirurgias convencionais4. Tudo isso proporciona um menor tempo de hospitalização e contribui para o retorno precoce às atividades habituais dos pacientes. Ademais, ela é a técnica mais apropriada quando há suspeita de outras lesões intratorácicas ou recorrência de uma hérnia diafragmática, evento esse muito raro11.

Assim, deve-se ter em mente que o reparo cirúrgico minimamente invasivo é factível em adultos e evita complicações decorrentes da hérnia mesmo em casos assintomáticos4,11.

REFERÊNCIAS

1. Santos E, Ribeiro S. Hérnia diafragmática congénita - artigo de revisão. Acta Obstet Ginecol Port [Internet]. 2008;2(1):25-33. Available from: http://www.fspog.com/fotos/editor2/1_ficheiro_227.pdf

2. Felicetti JC, Frazão DM, Barros SS, Braga SMF, Diniz MB. Relato de Caso - Hérnia de Morgagni em adulto. Rev Saúde e Ciência. 2014;3(2):110-5.

3. Supomo S, Darmawan H. A rare adult morgagni hernia mimicking lobar pneumonia. Turk J Surg. 2018;1-3.

4. Sanford Z, Weltz AS, Brown J, Shockcor N, Wu N, Park AE. Morgagni hernia repair: a review. Surg Innov. 2018;25(4):389-99.

5. Ruiz-Tovar J, Castiñeiras VM, Molina EM. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la hernia de Morgagni en el adulto. Neumol Cir Torax. 2009;68 (683):110-3.

6. Coelho AFC, Nascimento GS, Carvalho ARMR. Hérnia diafragmática congênita com manifestação tardia: relato de caso. Rev Ped SOPERJ. 2018;18(2):30-2.

7. Amore D, Bergaminell C, Natale D, Casazza D, Scaramuzzi R, Curcio C. Morgagni hernia repair in adult obese patient by hybrid robotic thoracic surgery. J Thorac Dis. 2018;10(7):E555-9.

8. Ahmad M, Al-Arifi A, Najm HK. Giant hernia of Morgagni with acute coronary syndrome: a rare case report and review of literature. Hear Lung Circ. 2015;24(9):e144-7.

9. Griffiths EA, Ellis A, Mohamed A, Tam E, Ball CS. Surgical treatment of a Morgagni hernia causing intermittent gastric outlet obstruction. BMJ Case Rep [Internet]. 2010 Nov 5 [cited 2019 Jun 12];2010. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22791842

10. Yamaguchi S, Marshall MB. Oupatient laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Surg Innov. 2013;20(6):NP38-9.

11. Lee SY, Kwon JN, Kim YS, Kim KY. Strangulated Morgagni hernia in an adult: Synchronous prolapse of the liver and transverse colon. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018;24(4):376-8.

Fonte: https://relatosdocbc.org.br/detalhes/214/tratamento-videotoracoscopico-da-hernia-de-morgagni-de-apresentacao-tardia